Chuyên đề về một số dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như: Thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú, cụ thể như sau:
* Về hiện tượng thanh toán phẫu thuật Phaco 3 lần trên một người bệnh:
– 01 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 01 lần phẫu thuật và vật tư y tế
so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt – Thành phố Hồ Chí
Minh, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là
5.667.500 đồng.

– 01 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 02 lần chi phí một đợt điều
trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng – Thành phố Hồ Chí Minh.
– 01 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện
Mắt Phương Nam – Thành phố Hồ Chí Minh.

– 05 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3,
Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây
Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.

* Về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung
toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định : Có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Điển hình tại tỉnh Cà Mau: Trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh.

Trường hợp 1: Khám, chữa bệnh từ ngày 29/09/2018 – 06/10/2018, Phẫu
thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ-TP Hồ Chí Minh.
Trường hợp 2: Khám, chữa bệnh từ ngày 06/03/2019-12/03/2019, Phẫu
thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản – Nhi Cà Mau.

* Về hiện tượng các trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày
mất, trong đó xác định:

– 03 trường hợp kê khống chi phí khám, chữa bệnh:

+ 02 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện
tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ
bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình
Định và Bệnh viện 115 – tỉnh Nghệ An;

+ 01 trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người
bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được,
bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh –
Phú Thọ.

– 04 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân
đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân –
tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. Ví dụ: Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh: Trường hợp mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 02/6/2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 03/6/2019 đến 28/6/2019, số tiền: 8.515.760 đồng.

– 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục
khám, chữa bệnh BHYT.

Đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên,
BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT ngày 28/10/2019 kiến
nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định
của pháp luật đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục
lợi, gian lận BHYT./.

Trương Tuấn