Cần đưa sàng lọc ung thư cổ tử cung vào danh mục được bảo hiểm y tế chi trả

1. Tóm tắt

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ ba ở phụ nữ, với 530.000 ca mắc mới và 275.000 ca tử vong ước tính xảy ra trong năm 2008. Tần suất bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý, với >85% số ca xảy ra ở các nước đang phát triển. Mặc dù nhiễm virus u nhú ở người, nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thư cổ tử cung, có thể được ngăn ngừa bằng tiêm chủng nhưng sàng lọc vẫn là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát các khối u ác tính ở cổ tử cung vì các loại vắc xin hiện có không có tác dụng bảo vệ chống lại cho tất cả phụ nữ. Các loại virus u nhú và việc tiêm chủng không bao phủ toàn cầu. Chính vì vậy, việc thúc đẩy sàng lọc u xơ cổ tử cung đặc biệt có tác dụng nếu được thực hiện đối với tất cả các nhóm lứa tuổi ở phụ nữ. Tuy nhiên, vướng mắc lớn cho việc đạt được mục tiêu chính là rào cản chi phí, nhất là đối với những phụ nữ có thu nhập thấp.  Bài viết này đề cập đến việc luật hóa việc đưa chi phí sàng lọc u xơ cổ tử cung vào danh mục bảo hiểm y tế được chi trả.

2. Đặt vấn đề

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của biểu mô lát hoặc biểu mô tuyến cổ tử cung, thường gặp từ độ tuổi 30 trở đi. Nguyên nhân gây UTCTC là do nhiễm vi rút Human Papilloma (HPV) gây u nhú ở người. Tại Việt Nam UTCTC là ung thư phổ biến thứ 4 ở phụ nữ và phổ biến thứ 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sau ung thư vú[1]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi năm 2020 khoảng 6.6/100.000 phụ nữ^[2]. Số ca mắc mới là 4.132 phụ nữ và số ca tử vong là 2.223 phụ nữ. Tuy nhiên ở Việt Nam, chi phí sàng lọc UTCTC không nằm trong gói quyền lợi do Bảo hiểm Y tế chi trả. Chính vì vậy, vấn đề cần thiết đặt ra là cần rà soát, đánh giá, nghiên cứu và đề xuất tích hợp sàng lọc UTCTC vào danh mục bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho phụ nữ có thể được khám sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị kịp thời căn bệnh UTCTC. Nếu được Nhà nước chấp nhận thì đây là lợi ích rất lớn đối với phụ nữ, nhất là những phụ nữ thuộc hộ nghèo, phụ nữ dân tộc thiểu số là những đối tượng yếu thế trong xã hội được hưởng chính sách thiết thực về chăm sóc sức khỏe, góp phần thực hiện chủ trương không để ai bị bỏ lại phía sau.

3. Sàng lọc ung thư cổ tử cung ở Việt Nam và trên thế giới nhìn từ khía cạnh chi phí tài chính

3.1. Ở Việt Nam

Hiện nay, UTCTC là vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan ngại vì có ảnh hưởng đến phúc lợi, sức khỏe và đời sống tinh thần của phụ nữ và toàn bộ dân số. Theo ước tính của UNFPA và NSW Cancer Council, Australia (2021) nếu không có bất kỳ sự can thiệp nào thì từ nay đến năm 2070 sẽ có khoảng 218.907 phụ nữ tại Việt Nam tử vong vì UTCTC. Con số này sẽ tăng lên thành 449.656 vào năm 2120.

Bệnh có thể phát triển qua nhiều năm. Vì vậy bệnh phần lớn UTCTC thường gặp chủ yếu ở phụ nữ độ tuổi 40-70 nhưng vẫn có thể xảy ra đối với phụ nữ ở tuổi 20. So với các bệnh ung thư khác thường gặp ở phụ nữ thì UTCTC là bệnh có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, khả năng khỏi bệnh cao. Nếu bệnh tiến triển giai đoạn muộn điều trị khó khăn, tiên lượng xấu. UTCTC có thể sàng lọc để phát hiện sớm. Tiên lượng bệnh nhân UTCTC phụ thuộc vào giai đoạn hình thành và phát triển bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân sống sót được sau 5 năm ở giai đoạn I trên 90%, giai đoạn II từ 60% đến 80%, giai đoạn III khoảng 50% và giai đoạn IV dưới 30%[3].

Nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV) là nguyên nhân chính gây ra bệnh UTCTC và một số bệnh khác như ung thư hậu môn, bộ phận sinh dục và ung thư hầu miệng. Hiện nay chưa có thuốc điều trị nhiễm HPV đặc hiệu nên thường dẫn đến nhiễm HPV dai dẳng hoặc tái diễn và đó chính là nguy cơ tiến triển thành UTCTC. Thực tiễn cho thấy chi phí điều trị UTCTC rất lớn và là gánh nặng cho cá nhân người bệnh và cho cả xã hội. Hiện nay, ở nhiều nước trong đó có Việt Nam, việc phòng ngừa UTCTC được thực hiện chủ yếu bằng tiêm vắc xin. Ở Việt Nam, tỷ lệ tiêm vắc-xin HPV và tỷ lệ khám sàng lọc ung thư cổ tử cung còn thấp chỉ 12% phụ nữ và trẻ em gái trong độ tuổi 15-29 được tiêm vắc-xin HPV và chỉ có 28% phụ nữ trong độ tuổi 30-49 được khám sàng lọc[4];

Hiện nay, ở Việt Nam, chi phí tiêm vắc xin HPV chưa được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng. Việc khám sàng lọc UTCTC chưa được BHYT chi trả. Trong lúc đó, chi phí khám sàng lọc và tiêm ngừa cao (dao động 850.000 đồng đến 2.500.000 đồng cho 1 mũi tiêm, tùy vào loại vaccine, các dịch vụ kèm theo hoặc cơ sở y tế và một người cần tiêm 2 hoặc 3 mũi[5]). Do đó, đây là nguyên nhân dẫn tỷ lệ tiêm ngừa HPV thấp và đồng nghĩa với tỷ lệ phụ nữ bị UTCTC tăng như số liệu đã nêu ở trên.

Luật BHYT (số 25/2008/QH12) quy định phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Tuy nhiên, Luật BHYT sửa đổi 2014 đã bỏ sàng lọc sớm một số bệnh trong đó có UTCTC ra ngoài phạm vi được chi trả cho người tham gia BHYT. Vì vậy, hiện nay quỹ BHYT chưa thanh toán chi phí khám sàng lọc UTCTC. Trong lúc đó thực tiễn y tế cho thấy nhu cầu sàng lọc UTCTC cho phụ nữ là cấp thiết và việc đưa chi phí này phạm vi BHYT[6] là vô cùng cần thiết. Việc này không chỉ có tác dụng giảm gánh nặng tài chính cho người phụ nữ, gia đình và xã hội. Trong lúc đó, tác động tài chính từ việc đưa chi phí sàng lọc UTCTC vào danh mục BHYT về lâu dài là không đáng kể vì tổng chi phí khám sàng lọc thấp hơn rất nhiều so với chi phí điều trị UTCTC.

Theo kịch bản của Viện Vệ sinh dịch tể Trung ương về chỉ tiêu 90-70-90 cho Việt Nam[7], nếu tỷ lệ tiêm chủng đạt được là 90% ở trẻ em gái và những bé gái này tiếp tục được sàng lọc HPV (10 năm 1 lần) với tỷ lệ bao phủ là 70%; mở rộng điều trị ung thư với tỷ lệ 90% thì sẽ ngừa 286.006 trường hợp ung thư, 301.846 ca tử vong do ung thư vào năm 2100. Kịch bản này dự đoán sẽ loại trừ được bệnh UTCTC vào năm 2055, sớm hơn 30 năm so với kịch bản chỉ tiêm phòng vắc xin HPV. Chương trình tiêm vắc-xin, sàng lọc UTCTC và điều trị tiền ung thư và UTCTC ở Việt Nam cho thấy rằng đầu tư cho các chương trình này rất có giá trị về mặt y tế cũng như hiệu quả kinh tế[8]. Tuỳ quy mô và nội dung, chương trình sẽ thu về lợi ích kinh tế gấp khoảng 5-11 lần so với chi phí và lợi ích kinh tế-xã hội, gấp 8-20 lần chi phí đầu tư.

Dự tính chi trả cho sàng lọc UTCTC sẽ làm tăng chi từ Quỹ BHYT khoảng 2,6 - 3 nghìn tỷ/năm[9]. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia đã chỉ ra rằng nếu thực hiện sàng lọc, Việt Nam có thể tiết kiệm được nhiều chi phí hữu hình và vô hình. Đưa chi phí sàng lọc vào danh mục BHYT có ảnh hưởng tới Quỹ tại thời điểm hiện tại, nhưng nếu thực hiện các biện pháp can thiệp thì tương lai bệnh không còn nữa và vì vậy Quỹ BHYT không phải chi trả cho việc điều trị căn bệnh này. Nếu áp dụng chỉ tiêu 90-70-90, Việt Nam có thể thanh toán được bệnh trong 30 năm tới như đã thanh toán ho gà, bại liệt, uốn ván.

Kỹ thuật sàng lọc đã có thể triển khai được ở các địa phương nhờ các địa phương đều có máy PCR (được trang bị trong đợt dịch Cocid-19), chỉ cần đào tạo thêm cho đội ngũ CDC các tỉnh để thực hiện kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc HPV. Tuyến y tế cơ sở hiện nay có thể thực hiện được các xét nghiệm đơn giản (như VIA), đối với xét nghiệm tế bào học hoặc HPV, tuyến cơ sở có thể thực hiện lấy mẫu và chuyển mẫu đi xét nghiệm. Do đó, yếu tố kỹ thuật về cơ bản đã sẵn sàng.

Các kết quả nghiên cứu về chi phí điều trị UTCTC tại Việt Nam cho thấy chi phí điều trị ung thư cổ tử cung cho 1 trường hợp dao động trong khoảng 368 – 11.400 USD, tùy thuộc vào loại bệnh viện và phương pháp điều trị. Tổng chi phí trực tiếp cho điều trị UTCTC tại Việt Nam khoảng 1.755 tỷ đồng, xếp thứ 4 và chiếm khoảng 0,015% tổng GDP; chi phí gián tiếp khoảng 418 tỷ đồng, xếp thứ 5 trong số 6 loại bệnh ung thư thường gặp nhất. Nghiên cứu về gánh nặng kinh tế bệnh UTCTC năm 2015 cho thấy tổng chi phí cho điều trị bệnh UTCTC mới mắc tại Việt Nam mỗi năm là 345,21 tỉ VND. Gánh nặng tài chính tăng nhẹ theo giai đoạn bệnh từ giai đoạn sớm đến giai đoạn xâm lấn và tăng ở giai đoạn di căn lần lượt là 70,23 tỉ VND; 70,73 tỉ VND và 204,24 tỉ VND.

3.2. Ở phạm vi toàn cầu và một số nước điển hình

3.2.1. Trên phạm vi toàn cầu

Những nghiên cứu toàn cầu về tác hại của UTCTC và lợi ích kinh tế, xã hội của tầm soát cho thấy rất nhiều điều đáng lưu ý. Năm 2022, trên thế giới có khoảng 660,000 phụ nữ được chẩn đoán bị mắc UTCTC. UTCTC gây tử vong gần 348,000 phụ nữ chỉ trong năm 2022 trong số đó có 90% phụ nữ từ các nước, các khu vực kém phát triển và đang phát triển nơi những hoạt động ngăn ngừa, tầm soát và điều trị chưa được chú trọng hay kém về điều kiện hạ tầng và nhân lực y tế. Một điểm đáng lưu ý nữa là UTCTC là loại ung thư phổ biến nhất ở 25 nước, chủ yếu là các nước Châu Phi cận Sahara. Hai điểm này cho thấy mối liên hệ giữa sự phổ biến của UTCTC với khả năng thực hiện việc phòng ngừa ngay từ đầu. UTCTC là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới cái chết của phụ nữ ở 37 quốc gia khác nhau. Đây cũng là loại ung thư xếp thứ tư về nguy cơ mắc bệnh và sự sống của phụ nữ, nhất là phụ nữ bị bệnh khi sinh con. Những phụ nữ bị mắc UTCTC hầu như đối mặt với tử vong gấp 2,5 lần những phụ nữ ung thư vú.[10]

WHO đưa ra nhiều khuyến cáo đối với các quốc gia thành viên về những thiệt hại tiềm ẩn từ UTCTC. Trong số các khuyến nghị của WHO thì khuyến nghị đầu tiên và mạnh mẽ nhất là việc sử dụng kiểm tra HPV-DNA như là công cụ cơ bản so với phương pháp sử dụng VIA hay hay tế bào trong sàng lọc UTCTC.[11] Những nghiên cứu của các nhà khoa học và các khuyến cáo của WHO đều cho thấy tác dụng to lớn của sàng lọc UTCTC và sự cần thiết phải thực hiện các chương trình sàng lọc đối toàn thể phụ nữ trong độ tuổi có nguy cơ mắc UTCTC. Tuy nhiên, chương trình sàng lọc UTCTC diện rộng sẽ gặp khó khăn ở các nước đang phát triển, kém phát triển do thu nhập của người dân thấp. Nếu chi phí sàng lọc UTCTC chiếm tỷ lệ càng lớn so với thu nhập của người dân thì chương trình sàng lọc UTCTC càng trở nên khó khả thi. Tình trạng không sẵn sàng thực hiện sàng lọc UTCTC cũng xảy ra đối với phụ nữ có thu nhập thấp ở các nước phát triển. Chính vì vậy, đưa chi phí sàng lọc UTCTC vào bảo hiểm y tế được chi trả đang trở thành xu hướng bao trùm trên toàn thế giới dù mức độ có khác nhau. Giữa bảo hiểm y tế và hiệu quả ngăn ngừa UTCTC có mối liên hệ rất mật thiết. Marlov N.M, Pavluk A.L, Bian J., Ward I.M và Halpern M.T trong nghiên cứu của mình đã chỉ rõ mối liên hệ mật thiết này. Những chuyên gia này khẳng định từ các nghiên cứu định lượng như sau:

Những người không được bảo hiểm hay được bảo hiểm qua Trợ giúp Y tế (Medicaid) có ít cơ hội hơn để được sàng lọc UTCTC và có nguy cơ hơn phải qua các giai đoạn chẩn đoán nghiêm ngặt hơn. Dĩ nhiên, những người này có nguy cơ đối mặt với nguy cơ sống sót cao hơn. Những số liệu cho thấy những người này cũng có ít cơ hội để được điều trị UTCTC hợp lý hơn. Việc đảm bảo cho phụ nữ chưa được bảo hiểm hoặc bảo hiểm chưa đúng mức một chế độ bảo hiểm phù hợp sẽ giúp mở rộng phạm vi sàng lọc UTCTC và ngăn ngừa, phát hiện sớm và điều trị hiệu quả căn bệnh này của phụ nữ.[12]

Khuyến cáo cập nhật năm 2021 của WHO về sàng lọc UTCTC nêu rõ: “… sử dụng xét nghiệm HPV là phương pháp sàng lọc đầu tay, hơn là test VIA hoặc xét nghiệm tế bào học ở cả quần thể chung lẫn phụ nữ có HIV”[13]… do độ chính xác cao của xét nghiệm này. Theo nhiều nghiên cứu về chi phí hiệu quả, trong 3 phương pháp xét nghiệm, xét nghiệm HPV được cho là hiệu quả nhất còn xét nghiệm tế bào luôn là chiến lược sàng lọc kém hiệu quả hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở các quốc gia có ngân sách y tế hạn chế như ở Việt Nam, phương pháp VIA/VILI cũng có tính hiệu quả-chi phí cao hơn so với xét nghiệm HPV[14]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu các quốc gia áp dụng chiến lược loại trừ bệnh UTCTC của WHO đưa ra, ước tính mỗi đô la đầu tư sẽ mang lại 3,2 đô la Mỹ cho nền kinh tế. Hệ số hiệu quả trên chi phí này sẽ tăng lên 26 đô la Mỹ vào năm 2050 khi lợi ích xã hội được tích hợp do sự gia tăng của tỉ lệ phụ nữ tham gia vào lực lượng lao động.[15] Xuất phát từ những phân tích toàn diện về UTCTC, năm 2020 WHO đã thông qua nghị quyết về thúc đẩy việc xóa bỏ căn bệnh này của phụ nữ như và coi đó là vấn đề công của sức khỏe cộng đồng.[16]

3.2.2. Ở một số quốc gia điển hình

Việc chi trả sàng lọc UTCTC ở một số quốc gia trên thế giới: Về cơ bản, chính sách chi trả cho phụ nữ những chi phí tầm soát UTCTC thể hiện sự quan tâm đến phụ nữ, đến những căn bệnh chỉ riêng có ở nữ giới. Tầm soát UTCTC có ý nghĩa đặc biệt với sức khỏe, tính mạng của người phụ nữ. Với các bằng chứng về chi phí hiệu quả của sàng lọc UTCTC, nhiều quốc gia đã có chính sách chi trả cho dịch vụ sàng lọc UTCTC.

* Ở Mỹ, sàng lọc UTCTC bằng xét nghiệm tế bào học đã thuộc danh mục bảo hiểm y tế được chi trả. Luật Chăm sóc sức khỏe giá hợp túi tiền của Mỹ (The Affordable Care Act - ACA) yêu cầu cả công ty bảo hiểm tư nhân và Tổ chức chăm sóc y tế (Medicare) chi trả chi phí cho một số xét nghiệm sàng lọc ung thư tử cung. Tuy nhiên, nếu một chương trình sức khỏe đã có sẵn trước khi ACA được thông qua thì chương trình đó có thể không cung cấp bảo hiểm sàng lọc UTCTC.[17] Tổ chức Medicare thường chi trả chi phí sàng sàng lọc UTCTC hoặc yêu cầu các công ty bảo hiểm cùng chi trả chi phí này.

* Ở Úc, sàng lọc UTCTC được coi là một phương pháp mới, chuẩn chỉ hơn để bảo vệ phụ nữ chống lại u xơ tử cung. Phương pháp này được áp dụng từ năm 2017 thay cho phương pháp PAP truyền thống. Chính phủ Úc thành lập Chương trình sàng lọc UTCTC và Chương trình này giám sát việc tổ chức sàng lọc UTCTC. Các chi phí sàng lọc thuộc danh mục bảo hiểm do Chính phủ thực hiện miễn phí cho mọi người dân từ năm 1991.[18]

* Ở Hàn Quốc, UTCTC là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ Hàn Quốc vào năm 2020 với 2.998 trường hợp mới, chiếm 2,5% tổng số ca ung thư ở phụ nữ. Việc triển khai rộng rãi sàng lọc UTCTC (CCS) đã đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ sống sót của căn bệnh này trong vài thập kỷ qua tại Hàn Quốc. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTCTC ở phụ nữ Hàn Quốc lần lượt giảm từ 8,6% xuống 4,0% và 1,4% xuống 0,9% trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2019. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với bệnh chỉ cho thấy những cải thiện nhỏ, tăng nhẹ một chút, tăng từ 78% năm 1993–1995 lên 80,5% năm 2015–2019.[19] Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 94,6% đối với UTCTC giai đoạn đầu với các tổn thương cục bộ, so với 27,8% đối với UTCTC tiến triển có di căn xa. Vì vậy, sàng lọc và điều trị các tổn thương tiền ung thư hoặc UTCTC giai đoạn đầu có thể cải thiện đáng kể tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong do UTCTC ở Hàn Quốc đúng như khuyến cáo của WHO.[20] Xuất phát từ tầm quan trọng của sàng lọc UTCTC, Hàn Quốc đã thực hiện chính sách chi trả bảo hiểm cho việc sàng lọc UTCTC. Ở Hàn Quốc, tất cả các chi phí kiểm tra, sàng lọc UTCTC được thanh toán bởi Trung tâm dịch vụ bảo hiểm quốc gia (National Healt Insurance Service). NHIS bảo hiểm chi trả 90%, còn Nhà nước chi trả 10% chi phí khám chữa bệnh ung thư, trong đó có UTCTC.

* Ở Đài Loan, BHYT bao phủ các dịch vụ y tế dự phòng từ các giai đoạn sớm, trong đó có các chương trình sàng lọc UTCTC[21]. Đài Loan đã trợ cấp đầy đủ cho việc sàng lọc ung thư vú, cổ tử cung, đại trực tràng và khoang miệng kể từ năm 2010. Điều đó có nghĩa là sàng lọc UTCTC của phụ nữ Đài Loan được chi trả tương đương với 100 US$ kể từ thời điểm 2010[22]. Kết quả của những nỗ lực của chính phủ Đài Loan trong chống các căn bệnh ung thư là rất tốt. Tỷ lệ sàng lọc ưng thư đại tràng, ung thư vú tăng 4 lần so với năm 2009. Tỷ lệ tử vong do UTCTC giảm 70% nếu so sánh giữa 1996 và 2016. Từ năm 2018, để loại bỏ UTCTC, vắc xin HPV được tiêm miễn phí cho tất cả các bé gái 12-13 tuổi. Chương trình quốc gia tiêm vắc xin HPV được phát triển từ chương trình tiêm vắc xin khu vực được khởi động từ năm 2010. Mặc dù có bảo hiểm toàn dân và các chương trình phúc lợi xã hội khác ở Đài Loan, tỷ lệ phụ nữ ở Đài Loan bị khuyết tật (34,2%) hoặc không khuyết tật (51,7%) được sàng lọc ung thư cổ tử cung định kỳ thấp hơn đáng kể so với ở Hoa Kỳ (74% và 74,2%), tương ứng là 78%). Mục tiêu quốc gia năm 2009 do chính phủ Đài Loan đặt ra là 58%, trong khi mục tiêu của “Người dân Mỹ khỏe mạnh” năm 2010 đã là 80%. Những so sánh này nêu bật một khoảng cách lớn trong việc sàng lọc UTCTC định kỳ giữa Đài Loan và Hoa Kỳ. Vì có hơn 0,2 triệu phụ nữ khuyết tật ở Đài Loan và họ có nguy cơ đặc biệt cao không được sàng lọc UTCTC định kỳ so với phụ nữ không khuyết tật nên cần nhiều nỗ lực hơn để thu hẹp khoảng cách. Chỉ tăng nguồn cung cấp bác sĩ có thể không làm tăng việc sử dụng xét nghiệm phết tế bào PAP. Các chính sách và biện pháp can thiệp nên tập trung vào khả năng tiếp cận phương tiện đi lại, thiết bị khám bệnh được cải tiến và giáo dục cho các nhà cung cấp dịch vụ về nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt của phụ nữ khuyết tật. Những cách tiếp cận này sẽ giúp giải quyết các rào cản trong việc tăng cường sử dụng sàng lọc và giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở phụ nữ khuyết tật.[23]

* Tại Malaysia, chương trình sàng lọc UTCTC được triển khai từ năm 1969, phụ nữ có thể làm xét nghiệm tế bào tại bệnh viện công, các phòng khám tư, bệnh viện quân đội và các tổ chức phi chính phủ miễn phí. Tuy nhiên, hoạt động sàng lọc UTCTC ở Malaysia cũng gặp nhiều khó khăn về nguồn tài chính và ở khía cạnh khác. Năm 2021, Bộ Y tế Malaysia đã triển khai Kế hoạch Xoá bỏ Ung thư tử cung ở Malaysia giai đoạn 2021-2030. Đây là kế hoạch dài hạn, toàn diện của Chính phủ Malaysia nhằm loại trừ UTCTC ở đất nước này.[24] Kế hoạch xác định nhiều ưu tiên cho hoạt động chống UTCTC và mỗi ưu tiên đều có chiến lược để hiện thực hóa ưu tiên đó. Ưu tiên đầu tiên cho kế hoạch này là Tăng cường quản trị và Chính sách. Chiến lược hiện thực hóa ưu tiên này là kết hợp Kế hoạch xóa bỏ UTCTC và quản lý hiệu quả. Ưu tiên thứ hai là mở rộng khả năng tiếp cận và tham gia. Chiến lược để thực hiện ưu tiên này là tăng cường phòng chống từ đầu thông qua việc nâng cao hiểu biết về y tế.

* Ở Thái Lan, trước 2005, chỉ những phụ nữ có thu nhập cao mới có đủ điều kiện thực hiện sàng lọc UTCTC. Việc sàng lọc UTCTC được thực hiện ở cả trong các bệnh viện công và bệnh viện tư. Năm 2005, NCI phối hợp với Văn phòng An ninh Y tế Quốc gia triển khai Chương trình Tầm soát UTCTC Quốc gia, bao phủ 76 tỉnh trên toàn quốc theo Chương trình Bảo hiểm Toàn dân. Phương pháp sàng lọc là phết tế bào cổ tử cung và kiểm tra trực quan bằng axit axetic (VIA) dành cho phụ nữ ở độ tuổi 30-60 và 35-45 tương ứng với khoảng thời gian sàng lọc là 5 năm. Mục tiêu phụ nữ có thể được sàng lọc ung thư cổ tử cung miễn phí tại bất kỳ bệnh viện thúc đẩy sức khỏe (Health Promotion Hospital - HPH nào, có gần 10.000 địa điểm trên toàn quốc.[25] Giai đoạn I của Chương trình này từ được thực hiện qua các giai đoạn từ 2005 – 2009, 2010-2014, 2014-2018. Chương trình thu được nhiều kết quả tốt và kỳ vọng sẽ đạt được mục tiêu đặt ra. Đáng lưu ý là sự thành công của Chương trình khẳng định hiệu quả kinh tế của sàng lọc UTCTC và sự cần thiết phải đầu tư cho hoạt động sàng lọc từ ngân sách nhằm giảm rủi tác động của sự nghèo đói, thu nhập thấp đến việc phòng chống UTCTC.  

Một số thông tin nêu trên cho thấy cảnh báo của WHO đã được các quốc gia thành viên tuân thủ. Theo nghiên cứu của các nhà khoa học Eiko Saitoh Aoki, Rutie Yin, Kemin Li, Neerja Bhatla, Seema Singhal, Dwiana Ocviyanti, Kumiko Saika, Mina Suh, Miseon Kim, Wichai Termrungruanglert: UTCTC vẫn là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ ở châu Á và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư ở các nước thu nhập thấp và trung bình dù đã có những chương trình phòng chống.[26] Các nhà khoa học đã xem xét Chương trình sàng lọc ung thư quốc gia (NCSP) ở Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Nhật Bản, Hàn Quốc và Thái Lan. Các NCSP được xây dựng và triển khai vào những thời điểm khác nhau. Sớm nhất ở Nhật Bản từ năm 1962 và muộn hơn cả là năm 2014 tại Indonesia. Phương pháp sàng lọc chính dựa trên tế bào học ở tất cả các quốc gia ngoại trừ Ấn Độ và Indonesia. Phương thức và công nghệ sàng lọc khác nhau ở các quốc gia. Độ tuổi bắt đầu tham gia NCSP dao động từ 18 tuổi ở Trung Quốc đến 30 tuổi ở Thái Lan. Khoảng thời gian sàng lọc là 2 năm ở tất cả các quốc gia ngoại trừ Trung Quốc và Indonesia là 3 năm. Tỷ lệ hấp thu của NCSP thay đổi từ 5,0%‒59,7%. Nhiều phụ nữ ở các nước thu nhập thấp và trung bình vẫn không tham gia NCSP. Các nhà khoa học nêu trên khuyến nghị rằng để cải thiện tỷ lệ tiếp cận sàng lọc và từ đó ngăn ngừa UTCTC hiệu quả hơn, các nước châu Á nên tiếp tục quảng bá NCSP tới công chúng bằng nhiều phương pháp khác nhau. Điều đáng lưu ý là vấn đề nghèo đói, thu nhập thập thấp, yếu tố tâm lý tôn giáo có thể là những rào cản cần được khắc phục, đặc biệt là chi phí sàng lọc cần được chi trả từ ngân sách nhà nước hoặc bảo hiểm y tế.[27]

4. Hiệu quả kinh tế xã hội từ sàng lọc UTCTC và đề xuất chính sách ở Việt Nam về chi trả chi phí sàng lọc

4.1. Hiệu quả kinh tế - xã hội từ sàng lọc UTCTC

WHO cũng như nhiều viện nghiên cứu ở nhiều nước đều đánh giá cao tác dụng của sàng lọc UTCTC cả về mặt xã hội lẫn kinh tế. Những đánh giá định tính được đưa ra bao gồm việc sàng lọc UTCTC sẽ giúp xác định sớm UTCTC ở phụ nữ và việc điều trị sớm mang lại kết quả tích cực hơn. Việc sàng lọc UTCTC rộng hơn, bao gồm cả bé gái và các phụ nữ trong độ tuổi mục tiêu sẽ giúp nâng cao cơ hội điều trị khỏi, mức độ sống của những phụ nữ bị bệnh, ngăn ngừa UTCTC ở những phụ nữ chưa bị bệnh và loại dần UTCTC ra khỏi đời sống xã hội. Chính vì vậy, sàng lọc UTCTC tạo ra điều kiện phát triển xã hội tốt hơn, giảm bớt gánh nặng tài chính dành cho điều trị UTCT trong phạm vi toàn xã hội. Chi phí điều trị UTCTC có thể do cá nhân chi trả song trong tổng thể thì vẫn là chi phí xã hội dành cho y tế. Đơn giản là xã hội, nhà nước phải duy trì hệ thống y tế lớn để điều trị bệnh nhân UTCTC nếu số lượng phụ nữ bị bệnh ngày càng tăng. Sức khỏe cộng đồng bị ảnh hưởng bởi UTCTC sẽ làm giảm năng suất lao động, giảm phúc lợi xã hội. Sàng lọc UTCTC không chỉ cho phép nâng cao được tuổi thọ lành mạnh của những phụ nữ đã bị ung thư mà còn ngăn chặn sự phát triển của căn bệnh quái ác này trong xã hội nhờ những biện pháp ngăn chặn.

Những đánh giá định tính trên được minh chứng bởi các nghiên cứu định lượng được công bố. Điển hình là trong công trình của nhóm các tác giả Kate T. Simms, Adam Keane, Diep Thi Ngoc Nguyen, Michael Caruana, Michaela T. Hall, Gigi Lui, Cindy Gauvreau, Owen Demke, Marc Arbyn, Partha Basu, Nicolas Wentzensen, Beatrice Lauby-Secretan, Andre Ilbawi, Raymond Hutubessy, Maribel Almonte, Silvia De Sanjosé, Helen Kelly, Shona Dalal, Linda O. Eckert, Nancy Santesso, Nathalie Broutet & Karen Canfell.[28] Các kết quả nghiên cứu định lượng của các tác giả này cho thấy trong suốt cuộc đời của một nhóm gồm 100.000 phụ nữ, sàng lọc HPV ban đầu không phân loại cứ sau 5 năm đối với độ tuổi 30–50 được dự đoán sẽ mang lại 50.214 phương pháp điều trị tiền ung thư và 88 trường hợp sinh non bổ sung, và số lượng các ca điều trị để ngăn ngừa tử vong do UTCTC được dự đoán là 54. Việc phân loại phụ nữ nhiễm HPV+ trước khi điều trị bằng kiểu gen VIA, HPV16/18, tế bào học hoặc soi cổ tử cung sẽ tạo ra các phương pháp điều trị tiền ung thư ít hơn 32–55% và tạo ra 26–37 các ca điều trị để ngăn ngừa tử vong do UTCTC[29]

Trong phân tích ca bệnh cơ bản, sàng lọc HPV ban đầu không phân loại về mặt hiệu quả chi phí và tiết kiệm được là 530 USD cho mỗi trường hợp tuổi thọ gia tăng lành mạnh khi sàng lọc 5 năm một lần đối với phụ nữ độ tuổi từ 30–50, tỷ lệ gia tăng hiệu quả chi phí (Incremental Cost Effectivness Ratio -ICER) là 413 USD cho mỗi ca gia tăng tuổi thọ lành mạnh (Health Adjustes Life Year - HALY) khi sàng lọc cứ 10 năm đối với phụ nữ độ tuổi 30–50 năm và ICER có trị giá 135 đô la Mỹ cho mỗi ca HALY khi sàng lọc 10 năm một lần đối với phụ nữ độ tuổi 35–45. Sàng lọc HPV ban đầu bằng cách sử dụng bất kỳ chiến lược phân loại nào nhìn chung đều gần đạt đến giới hạn hiệu quả về mặt chi phí. Theo các giả định về trường hợp cơ bản, các giải pháp sàng lọc VIA và tế bào học sơ cấp nằm xa nhất ranh giới hiệu quả chi phí và là ít hiệu quả nhất về chi phí. Đối với các phương thức sàng lọc áp dụng HPV cơ bản, hơn 60% tỷ lệ gia tăng hiệu quả chi phí (ICER) trong suốt thời gian của nhóm đối tượng được nghiên cứu đến từ chi phí xét nghiệm HPV cơ bản.[30] Điều này cho thấy hiệu quả kinh tế, xã hội của phương pháp sàng lọc HPV trong ngăn ngừa UTCTC.

Khi giả định các trường hợp cơ bản về hiệu quả xét nghiệm virus sử dụng acid acetic (VIA), sàng lọc VIA ban đầu có tổng số ca điều trị tiền ung thư cao nhất, với hơn 110.000 ca điều trị tiền ung thư được dự đoán trong suốt cuộc đời của nhóm đối tượng nghiên cứu gồm 100.000 phụ nữ, nhiều hơn gấp đôi số ca điều trị trong suốt cuộc đời của nhóm phụ nữ nghiên cứu so với số ca điều trị tiền ung thư so với phương thức sàng lọc tế bào học nguyên phát hoặc HPV nguyên phát nào. Sàng lọc VIA ban đầu còn có thể có thêm ít nhất 127 trường hợp sinh non trong suốt đời của phụ nữ nằm trong nhóm được nghiên cứu. Số lượng ca điều trị để ngăn ngừa tử vong do UTCTC (NTT) xấp xỉ là 190 cả khi sử dụng sàng lọc VIA cơ bản, cao hơn gần bốn lần so với dự đoán dành cho bất kỳ phương thức xét nghiệm virus HPV cơ bản nào.[31]

4.2. Những đề xuất về chi trả chi phí sàng lọc UTCTC

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTCTC ở mức cao và có xu hướng ngày càng tăng. UTCTC để lại hệ lụy nặng nề cho sức khỏe, tâm sinh lý, hạnh phúc cũng như ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của người phụ nữ; là nguyên nhân gây tử vong cao sau ung thư vú, với chi phí điều trị rất tốn kém. Tuy nhiên, bệnh hoàn toàn có thể dự phòng hoặc loại trừ dựa vào tiêm vắc-xin HPV, sàng lọc định kỳ nhằm phát hiện, điều trị sớm các dấu hiệu tiền ung thư. UTCTC có thể ngăn ngừa được nhờ sàng lọc sớm vì: 1) Bệnh có thời gian diễn biến dài, khoảng 10-20 năm. Trong thời gian đó có thể thực hiện các biện pháp can thiệp được; 2) Cổ tử cung có thể tiếp cận và khám sàng lọc được; 3) Yếu tố nguyên nhân và nguy cơ được xác định là nhiễm HPV, do đó có thể định hướng loại trừ qua sàng lọc.

Sàng lọc, khám, chẩn đoán sớm bệnh UTCTC ở phụ nữ là nhu cầu thiết yếu, phù hợp với nguyên tắc của công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm đáp ứng nguyên lý phòng bệnh hơn chữa bệnh, giảm gánh nặng về kinh tế cho phụ nữ và chính gia đình của họ cũng như giảm chi phí xã hội từ điều trị UTCTC. Kinh phí cho việc sàng lọc UTCTC có thể chi trả theo hình thức hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ từ Quỹ bảo hiểm y tế theo từng phương pháp sàng lọc. Khi tiến hành sàng lọc UTCTC bằng phương pháp dùng xét nghiệm VIA/VILI thì chi phí thấp hơn so với chi phí điều trị và có thể áp dụng ngay tại các tuyến y tế cơ sở mà không cần phải đầu tư lớn về trang thiết bị và nâng cao năng lực cho cán bộ y tế; tác động của đưa xét nghiệm VIA/VILI vào BHYT là nhỏ vì tổng chi phí xét nghiệm cho số phụ nữ nhóm tuổi 30 hàng năm là thấp so với chi phí điều trị. Do vậy có thể đưa ngay xét nghiệm này vào danh mục chi trả của BHYT nhưng cần nghiên cứu xây dựng lộ trình và tỷ lệ chi trả BHYT áp dụng cho cả 3 hình thức xét nghiệm VIA/VILI, xét nghiệm tế bào và xét nghiệm HPV với các ưu tiên dành cho các nhóm phụ nữ.

Từ những phân tích về hiệu quả kinh tế xã hội của việc sàng lọc UTCTC, những rào cản chính cho việc mở rộng độ bao phủ của hoạt động sàng lọc UTCTC và trong bối cảnh của Việt Nam hiện nay, có thể kết luận rằng chính sách và pháp luật y tế của Việt Nam cần chú trọng các giải pháp sau:

1. Đảng và Nhà nước cần coi việc sàng lọc UTCTC là một trong các thành tố của chính sách công về chăm sóc sức khỏe cộng đồng, coi việc loại bỏ căn bệnh UTCTC là một phần của Chiến lược phát triển bền vững.

2. Chính phủ cần cân nhắc Hướng dẫn của WHO về triển khai chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC trong đó xác định các chiến lược phải hướng đến và mục tiêu cụ thể cần đạt được trong từng giai đoạn, đồng thời xác định nguồn lực thực hiện chương trình này phù hợp với điều kiện của Việt Nam. Với tổng thu nhập quốc dân của đất nước như hiện nay, việc ngân sách nhà nước đầu tư cho chương trình thông qua quỹ Bảo hiểm y tế là hoàn toàn khả thi kể cả độ bao phủ các đối tượng cần được tầm soát UTCTC lẫn chế độ miễn phí. Nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ triển khai chương trình chống UTCTC ở thời điểm tổng thu nhập quốc dân thấp hơn Việt Nam hiện tại với mức là 430 tỷ USD.[32] Quan trọng hơn nữa, Đảng và Nhà nước đang triển khai thực hiện các mục tiêu phát triển bền vững không để ai rơi lại phía sau.

3. Giao cho Bộ Y tế cần phối hợp với Hội liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, một số bộ, ngành liên quan rà soát, đánh giá, nghiên cứu thực trạng, các điều kiện tiền đề cho việc xây dựng Chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC, coi đó là nhiệm vụ cấp bách cần thực hiện trong giai đoạn 2025-2030. Việc xây dựng chương trình này cần dựa vào những Hướng dẫn của WHO[33] và tham khảo kinh nghiệm của các quốc gia đi trước, đặc biệt ở khía cạnh nghèo đói, thu nhập thấp của các đối tượng cần được sàng lọc UTCTC.

4. Sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế liên quan đến Quỹ bảo hiểm và quy trình chi trả bảo hiểm y tế nhằm đưa chi phí tầm soát, xét nghiệm sàng lọc UTCTC vào danh mục được BHYT chi trả để tạo nền tảng vững chắc cho việc xây dựng chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC. Quốc hội cần thông qua Luật bảo hiểm y tế khi các quy định về bảo hiểm y tế liên quan đến sàng lọc UTCTC được bổ sung theo hướng mở rộng phúc lợi xã hội cho phụ nữ ở khía cạnh này.

5. Kết luận

Ung thư cổ tử cung là vấn đề của các quốc gia vì không có quốc gia nào là không có phụ nữ. Cách tiếp cận rà soát, phát hiện điều trị UTCTC được các quốc gia thực hiện với cách tiếp cận khác nhau phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội và tôn giáo. Mức độ thành công, khả năng ngăn chặn UTCTC và loại bỏ nó khỏi đời sống xã hội ở các quốc gia là khác nhau. Tuy nhiên, từ những kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới có thể thấy sự thành công của chiến lược loại bỏ UTCTC phụ thuộc vào mức độ bao phủ của hoạt động sàng lọc nhằm phát hiện và có giải pháp điều trị sớm. Trong lúc đó, mức độ bao phủ của sàng lọc UTCTC cho phụ nữ, đặc biệt là nhóm phụ nữ yếu thế, phụ thuộc vào nguồn lực tài chính, nhất là ở các nước kém phát triển, đang phát triển. Nguồn tài chính công cho hoạt động sàng lọc UTCTC và bảo hiểm y tế là thành tố có mối liên hệ mật thiết và là yếu tố quan trọng cho việc hiện thực hóa mục tiêu loại bỏ UTCTC. Tiến sỹ Tedros Adhanom Ghebreyesus, Tổng Giám đốc Tổ chức Y tế Thế giới đã khái quát Chiến lược loại bỏ UTCTC trong Thông điệp sau: “Thông qua các biện pháp tính chi phí -hiệu quả, sự can thiệp dựa trên bằng chứng, bao gồm tiêm phòng vi rút u nhú ở người cho các bé gái, sàng lọc và điều trị các tổn thương tiền ung thư cũng như cải thiện khả năng tiếp cận chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư xâm lấn, chúng ta có thể loại bỏ UTCTC như một vấn đề sức khỏe cộng đồng và biến nó thành một “căn bệnh của quá khứ...”.

“Cuộc chiến chống ung thư cổ tử cung cũng là cuộc chiến vì quyền của phụ nữ: những đau khổ không đáng có do căn bệnh có thể phòng ngừa này gây ra phản ánh những bất công chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe phụ nữ trên toàn thế giới” – Tiến sĩ Nothemba Simelela, Trợ lý Tổng Giám đốc WHO [34].

Với hiệu quả kinh tế, xã hội rất lớn của sàng lọc UTCTC, tin tưởng rằng Đảng và Nhà nước sẽ có cách tiếp cận toàn diện, hiệu quả trong việc xây dựng và ban hành chiến lược quốc gia về sàng lọc UTCTC.

Theo Tạp chí Pháp luật & Phát triển

GS.TS. LÊ HỒNG HẠNH (Tổng Biên tập tạp chí Pháp luật và Phát triển, Chủ tịch Trung tâm Trọng tài Quốc tế Việt Nam (VIAC)) – ThS. PHAN THỊ QUỲNH NHƯ (Phó Trưởng ban Chính sách và Pháp luật, Trung ương Hội Liên hiệp phụ nữ Việt Nam)